산재처리 방법(조건, 신청방법, 절차 총정리) 필요서류 hwp 포함

산재처리 방법, 산재처리 불이익이 있는지, 산재처리 절차 및 산재처리가 안되는 경우에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 

 

 

 

산재보험처리

안녕하세요. 오늘은 산재처리 절차에 대해서 알려드리려고 합니다. 

산재처리 방법

 

먼저 산재에 대해서 알아야 하는데요. 산재란 산업재해의 줄임말로 근로자가 산업현장에서 업무상의 이유로 업무상 재해를 당했을 경우 근로자 본인 혹은 유족이 산업재해보상보험법에 따라서 근로복지공단에 보험급여를 청구할 수 있는 것을 말하는데요. 

 

 

이를 산재처리라고 불리기도 합니다. 여기에서 업무상 재해는 부상, 질병, 장해, 사망 등의 재해를 말합니다.

 

 

여기에서 주의하셔야 하는 것은 공상처리인데요. 공상처리로 하자는 이유는 산재처리 시의 불이익 때문입니다. 만약 건설업체에서 산재 발생 시 pq 점수 가산점을 못받는 등의 불이익을 받을 수 있는데요. 이럴 경우 보험료 인상 및 정부 점검을 받을 수 있기 때문입니다. 

 

 

개인의 근로자 입장에서 봤을때는 아무리 좋은 보상으로 해준다고 하더라도 기준이 모호한 공상합의금보다는 산재처리를 하는 것을 추천드립니다. 공상처리로 하게 된다면 추후 부상이 재발하거나 악화하셨을 경우 추후 관리를 못받으실 수 있습니다. 수술을 하지 않아도 되거나 후유증이 예상되지 않는 정말 경미한 상태가 아니라면 무조건 상재처리를 추천드립니다.

 

 

참고하시면 좋은 법령

> 산업안전보건법

 

> 산재보험법(산업재해보상보험법)

 

 

 

 

산재인정 조건

산재처리를 하기 위해서는 인정되기 위한 산재처리 기준 세가지에 충족되어야 합니다. 

 

1. 근로자가 재해를 입은 경우

먼저 가장 기본적인 산재인정 조건으로 근로자가 재해를 입어야 하는데요. 여기에서 근로자는 직업 종류와 상관없이 임금을 목적으로 사업, 혹은 사업장에서 근로를 제공하는 자를 말합니다. 이는 근로기준법 제2조 제1호를 기준으로 하고 있습니다. 

 

한마디로 말해서 정신적, 육체적 노동 가리지 않고 임금을 목적으로 근로를 제공하시는 분들은 저유직이던 임시직 일용직이던 아르바이트던 상관없이 근로자에 속하게 됩니다.

 

 

 

2. 업무상 재해여야 함

무조건 산재는 업무상 재해일 경우에만 처리할 수 있는데요. 만약 개인적 사유거나 기타에 따른 사적행위로 인한 산재의 경우에는 절대 없무상 재해라고 볼 수 없습니다.

 

 

또한 신체적 손해만으로 한정되기 때문에 개인 물건에 대한 수리 등 물건에 대한 물적손해는 인정될 수 없습니다.

 

 

 

3. 산업재해보상보험법이 적용된 사업장이어야 함

마지막으로 산업재해보상보험법이 적용된 곳이어야 하는데요. 단순히 산업재해보상법에 가입되어있다고 하더라도 산재를 무조건 처리받을 수 있는 것은 아닙니다. 

 

산업재해보상보호법에 적용되고 있는 사업장의 경우에만 사업주는 가입의무를 지게 되어있고 소속한 근로자는 가입유무에 상관없이 보상을 받을 권리가 발생하게 되는데요. 본인의 가입여부와는 상관없이 산재신청을 하실 수 있으니 일단 산재가 발생했다 하면 무조건 처리하시는 것을 추천드립니다.

 

업무상 재해 여부를 판단할때 근로자측의 과실은 전혀 따지지 않습니다. 실수로 상해를 입었어도 업무상 사유가 되기 때문인데요. 고의 행위였거나 자해, 범죄였던 경우만 아니면 모두 보상받으실 수 있습니다.

 

 

산재처리 절차

산업재해 처리 매뉴얼은 다음과 같습니다. 산재신청방법이 궁금하신 분들은 아래의 방법을 반드시 따라하셔서 산재처리 받으시기 바랍니다.

 

1. 산재 발생

먼저 사업장에서 사고가 발생하게 됩니다. 업무상의 사고가 나게 되면 응급조치를 해주셔야 하는데요. 어떤 사고이냐에 따라서 다르게 적절한 처리를 해주시면 됩니다.

 

 

2. 산재보험 의료기관으로 후송

업장에서 산재 발생 시 산재보험이 되는 의료기관으로 후송하셔야 합니다. 별도로 지정되어있는 곳 중에 하나를 골라서 빠르게 이동을 해주셔야 합니다. 산재지정 의료기관이 궁금하신 분들은 아래의 근로복지공단 산재지정 의료기관 찾기를 이용해주세요.

산재지정 의료기관 찾기 목록 | 근로복지공단 대표홈페이지

만약 위의 링크에서 오류가 나는 경우 검색창에 [근로복지공단 산재지정 의료기관]이라고 검색하시면 뜹니다. 참고로 정형외과나 신경외과 등은 산재처리 병원일 확률이 높습니다. 그래도 혹시 모르니 가기 전에 미리 전화해보시고 가시기 바랍니다. 

 

 

 

3. 산재보험 의료기관 소견서 받기

이후 근로복지공단에 요양급여 신청을 하셔야 하는데요. 보통 요양급여를 받게 되는데요. 이럴 경우 초진소견서, 재해발생 경위에 대한 보험가입자 확인을 받은 서류를 근로복지공단에 신청해주세요.

 

필요하신 분들이 있으실 거 같아서 파일 첨부해드리겠습니다. 

[별지_제2,3호서식]요양급여신청서_및_소견서.hwp

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위의 네페이지 서류를 모두 작성해서 제출하시면 됩니다. 이 서류를 제출하시면 근로복지공단쪽에서 신청받은날로부터 일주일 이내에 지급여부를 결정하게 됩니다.

참고로 위의 네 페이지의 서류 외에도 아래의 서류가 있다면 합해서 제출해주세요.

① 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부.

② 절단, 화상, 좌멸창, 욕창 사진(환부는 컬러로 된 사진이어야 합니다.)

③ 정신질환의 경우 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.(뇌영상 검사, 뇌파 검사, 심전도 검사, 정신상태 검사, 심리학적 검사, 갑상선 기능검사 등)

 

 

 

그리고 신청인과 사업주에게 알려주기 때문에 신청 후 기다리신 다음에 산재처리를 하시면 되는데요. 산재처리 기간은 7일에서부터 최대 20일까지 기간이 소요될 수 있습니다.

 

참고로 산재보험 적용 가능한 재해는 4일 이상의 요양이 필요한 재해입니다. 이 이상의 범위는 의사의 소견을 참고해야하기 때문에 소견서도 제출하시면 됩니다. 만약 4일 미만의 재해라면 사업주의 공상처리를 통해 치료받으세요.

 

 

또한 사업주의 비협조로 인해서 산재처리가 미뤄지거나 무산되는 경우가 많아서 이를 방지하고자 산재보험법령이 개정되었는데요. 사업주의 확인란이 삭제되어있는 2023년 개정된 신청서를 이용하시기 바랍니다.

 

 

신청방법에 있어서 더 자세한 내용이 궁금하신 분들은 근로복지공단의 요양신청 상세페이지를 참고해주세요.

근로복지공단 대표홈페이지 | 사업안내 | 산재보상 | 요양절차 | 요양신청

 

 

 

4. 보험가입자 의견서

이외에도 보험가입자, 즉 사업주의 의견서를 보내고 난 뒤 승인 혹은 미승인을 기다리시면 됩니다. 승인이 나시면 최종 요양급여를 신청하시면 됩니다.

보험가입자의견서[별지제4호의2서식].hwp

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5. 산재 이외의 산재보험급여 청구

산재처리에 나오는 치료비 외에도 다른 산재보험급여를 받으실 수 있는데요. 아래의 조건에 맞는 경우 별도로 신청하셔서 꼭 산재보험급여를 받으시기 바랍니다.

1. 요양급여 첫번째는 요양급여입니다. 여기에는 진료비, 간병비, 이송비가 모두 포함됩니다. 요양급여로 산재처리하실 경우 요양비청구서를 작성하신 뒤에 제출해주시면 됩니다. 요양급여신청서와 소견서는 2023년 7월에 개정되었으니 올려드린 아래 파일을 다운로드 하신 다음에 작성하시면 됩니다. 2. 상병보상연금 다음은 상병보상연금입니다. 이 경우 치료기간 2년이 경과하고 폐질등급인 경우에 휴업급여 대신해서 요청할 수 있습니다. 상병보상연금은 신청시에 평균임금의 70%에서 최대 90%까지 지급받으실 수 있습니다. 신청을 원하시는 경우 상병보상연금청구서를 제출해주시면 됩니다. 3. 휴업급여 다음은 휴업급여인데요. 요양이나 치료로 인해서 일하지 못한 기간 동안 평균임금의 70%를 받을 수 있습니다. 이 경우 휴업급여청구서를 제출하시면 됩니다. 4. 장해급여 다음으로 장해급여는 치료 마치고 나서 후유장해가 남았을 경우에 장해등급에 따라서 장해급여를 지급받을 수 있습니다. 1~3급은 연금으로만 지급되며 1~4년분까지 선급 가능합니다. 4~7급의 경우 연금과 일시금 중에서 선택이 가능하며 1~2년분까지 선급지급이 가능합니다. 이외의 8급~14급은 일시금으로만 지급이 가능합니다. 5. 간병급여 치료 이후 신체장해가 남아서 간호가 필요하실때 간병인을 두게 되면 간병받은 날에 대해서 급여를 지급받을 수 있습니다. 이 경우 간병급여청구서를 제출해주세요. 6. 유족급여 다음은 사망한 근로자의 경우인데요. 이 경우 생계를 같이하는 유족에게 연금 혹은 일시금을 지급해야합니다. 이때는 유족급여청구서, 장의비 청구서 등이 필요합니다. 7. 장의비 다음은 사망한 근로자를 위한 장제를 지낸 유족에게 평균임금 120이분에 해당하는 금액을 지급하는 것입니다. 이 경우 마찬가지로 유족급여청구서, 장의비 청구서 등이 필요합니다.

 

 

 

 

5. 이의신청

만약 불승인이 났을경우 이의신청을 하실 수 있습니다. 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기할 수 있는데요.

 

단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 처분지사를 경유하여 고용노동부 산재보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기하실 수 있습니다. 

 

이의신청방법에 있어서 더 자세한 내용이 궁금하신 분들은 근로복지공단의 심사청구(이의제기) 절차 상세페이지를 참고해주세요.

근로복지공단 대표홈페이지 | 사업안내 | 산재보상 | 심사청구(이의제기)절차

 

 

 

6. 병원치료 꾸준히 

이후 병원치료를 꾸준히 받는 것도 중요한데요. 꾸준히 받지 않는 경우에는 휴업급여를 받기 어려울 수 있습니다. 무조건적으로 요양하느라 임금을 받지 못한 근로자에게 지급되는 것이 휴업급여인데 병원치료를 안받으면 요양이 이유라는 증명이 되지 않기 때문입니다.

 

만약 병원이 거주지에서 멀어서 그렇다면 병원을 거주지 근처로 바꾸는 방법을 사용하시면 됩니다. 전원신청이라고 하는데요. 통원치료에 어려울 경우 전원요양신청서를 근로복지공단에 제출하시면 됩니다. 

 

 

아니면 현재 치료중인 병원 원무과에다가 전원신청할 병원과 이전할 시기를 말씀해주시면 되는데요. 전원할 병원도 무조건 산재지정 의료기관이어야 합니다.

 

만일 요양기간이 연장된다면 치료중인 의료기관에서 진료계획서를 받으신 다음 근로복지공단에 제출하시면 요양기간을 연장하실 수 있습니다. 이 계획서는 요양기간이 끝나기 7일전까지 제출하셔야 하나 가끔 의료기관 실수로 누락되는 경우가 많으니 확인해보시기 바랍니다. 

 

 

 

 

7. 치료 종결 이후 복귀

치료가 종결되었다면 사회에 복귀를 하셔야 할텐데요. 보통 이런 경우 장해급여를 추가로 받으실 수 있습니다. 다른말로는 보험급여라고 할 수 있는데요. 장해급여를 추가로 근로복지공단에 제출하셔야 합니다. 이때는 산재보험 의료기관에서 해당 서류를 발급받아 제출하는 것이 원칙입니다만, 혹여나 진료과목이나 검사장비 등이 없다면 다른 기관에서 발급받으실 수도 있습니다.

[별표 6] 장해등급의 기준(제53조제1항 관련)(산업재해보상보험법 시행령).hwp

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8. 산재발생 신고하기

마지막으로 3일이상 휴업하는 업무상 재해가 발생했을 경우에는 30일 이내에 산업재해 조사표를 작성해서 제출하셔야 합니다. 신고는 관할 지방고용노동관서에 하시면 되고 팩스로 발송하시는 경우가 많습니다.

산업재해조사표 [별지 제30호서식].hwp

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중대재해가 발생하면 지체하시면 안되고 즉시 보고하셔야 하는데요. 여기에서 중대재해는 사망자가 1명 이상 발생한 경우나 3개월 이상의 요양이 필요한 부상자가 2명이상 발생한 경우 혹은 직업성 질병자/부상자가 동시에 10명 이상 발생한 재해를 말합니다.

 

만일 재해발생일이 불분명하다면 근로복지공단의 요양승인 받고 나서 30일 이내로 제출하시면 됩니다. 혹은 근로자대표가 산업재해조사표 확인을 거부하는 경우에는 근로자대표의 거부사유를 명시하고, 산업재해조사표를 제출하거나 재해자 본인에게 확인을 받은 뒤 제출하시면 됩니다. 

 

 

참고로 보고기한은 도달한 날을 원칙으로 하기 때문에 방문 혹은 우편, 팩스 모두 제출기한 마지막날의 근무시간 안에는 도착해야 합니다. 웹사이트 제출하시는 분들은 마지막날 자정까지는 하셔야 합니다.

 

 

 

 

산재 처리 시 본인부담금이 있나요?

네. 있는 경우도 있습니다. 이전에는 일부 의료기관의 경우에는 산재보험 요양급여 항목에서 일부를 산재노동자가 내도록 하기도 했는데요.

 

 

만약 부담금이 과다하다는 판단이 들 경우 진료비 본인부담금 확인 요청을 하시는 것을 추천드리는데요. 이 경우에는 30일 이내에 의료기관에서 과다 부담금을 환불받을 수 있기 때문입니다. 환불해주지 않는 경우에는 근로복지공단에 이의신청하시기 바랍니다.

 

 

 

일용직산재처리 가능한가요?

네. 당연히 가능합니다.

 

4대보험 미가입자라고 하더라도, 알바나 건설일용직이어도 무조건 산재처리가 가능합니다. 그러니 업무상 재해 발생시 무조건 신청하시기 바랍니다.

 

 

 

산재처리 실비처리 되나요?

회사 산재처리 뿐만 아니라 개인보험처리가 될까요? 영수증에 건강보험 처리만 되면 실비처리 되니까 그렇게 해오라고 하는 회사도 있는데요. 이건 하시면 안됩니다. 산재승인이 나난 뒤부터는 근로복지공단 권한이기 때문에 임의적인 보험적용시 불이익이 있을 수 있습니다. 산재보험처리를 우선으로 하셔야 합니다.

 

비급여통원치료에 대해서는 당연히 실비처리 가능합니다. 다만 산재처리 병원비에 대해서는 건강보험과 산재보험의 실비보상범위가 다르다는 것은 알고 계셔야 합니다. 산재 이후에 통원치료를 하면서 비급여 치료를 하다보면 이 부분에 대해서는 지원해주지 않으려고 할텐데요. 이 경우 개인실비처리 하시면 됩니다.

 

 

 

산재처리 급여는 얼마나 받을 수 있나요?

경우에 따라서 달라질 수 있지만 보통 치료를 받으시는 동안 받지 못하는 임금을 재해발생 당일 이전 3개월동안 받았던 월급 및 연장수당을 더한 뒤 3개월 일수로 나눈 금액의 70%를 받으실 수 있습니다.

 

 

물론 이것은 요양기간이 4일이상인 분들만 해당됩니다.

 

 

 

 

 

산재처리가 안되는 경우

다음 알려드릴 것은 산재처리 안되는 경우인데요. 일단 업무상의 산재가 아닌 경우에는 모두 다 안됩니다. 만일 고의로 악용하실 경우 과태료 혹은 과징금이 발생할 수 있습니다.

[별표 5] 과징금의 부과기준(제39조제5항 관련)(산업재해보상보험법 시행령) (1).hwp

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[별표 12] 위반행위의 종류별 과태료 부과기준(제128조 관련)(산업재해보상보험법 시행령) (1).hwp

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자세한 내용은 위의 별표 파일을 참고해주세요.

 

 

개인적인 사유는 모두 안된다고 보시면 되는데요. 이외에도 산재처리 승인율이 높지 않은 경우는 다음과 같습니다. 그럼에도 불구하고 처리 승인이 날 수 있으니 무조건 신청하시는 것을 추천드립니다.

1. 근골격계질환

2. 직업성 암

3. 뇌심혈관계질환

4. 사인미상의 경우

5. 직업병

6. 출퇴근 중 재해

이 사항에 대해서는 법이 개정되어 통상의 출퇴근재해 보상제도가 생겼는데요. 자세한 내용은 아래의 근로복지공단 통상의 출퇴근재해를 참고해주세요.

근로복지공단 대표홈페이지 | 사업안내 | 산재보상 | 통상의 출퇴근재해란

 

 

7. 행사 중 발생한 재해

8. 휴게시간 중 발생한 재해

 

 

 

 

마무리

 

오늘은 이렇게 산재처리 방법에 대해서 알려드렸습니다. 산재처리후 보상은 경우에 따라서 다르기 때문에 신청하실 때 어떤 산재처리에 해당되는지 확인해보시는 것을 추천드립니다. 산재처리 서류를 반드시 제출하셔서 보상받으시기 바랍니다.

 

 

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